Regard neuf, sinon plus éclairé sur l’automulitation

[Boebey]

Traitement de l'automutilation chez les personnalités limites :
Aspects théoriques et stratégies cliniques.

Essai présenté par Chantal Vézina à l'École de psychologie, Faculté des sciences sociales, de l'Université Laval pour l'obtention du grade de maîtrise en psychologie (M. Ps), juin 1998.


Introduction

Selon le DSM-IV, le diagnostic du trouble de personnalité limite comporte neuf critères dont le cinquième s'énonce comme suit : répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilation (American Psychiatric Association, 1994). Les patients limites s'automutilent de façon fréquente : ces comportements surviendraient dans 75% des cas (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, et Gilmore, 1983) et seraient négativement corrélés avec l'âge du patient. L'automutilation se définit de la façon suivante : blessure intentionnelle que le sujet inflige à une partie de son propre corps sans intention apparente de mourir (Feldman, 1988; Favazza, 1989; Winchel et Stanley, 1991; Kemperman, Russ, et Shearin, 1997).


L'automutilation est un symptôme du trouble de personnalité limite qui est intimement lié aux autres caractéristiques du trouble et qui peut être compris comme un élément faisant partie du fonctionnement pathologique global du patient. Walsh et Rosen (1988) ont fait l'exercice d'analyser les liens entre l'automutilation et chacun des critères du DSM-IV. Ceci permet une compréhension du phénomène de l'automutilation à l'intérieur d'une pathologie bien circonscrite. Voici donc les huit critères du DSM-IV ainsi qu'une brève explication du lien avec l'automutilation.


(1) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

Le patient limite ressent une grande difficulté à rester seul. Durant ces moments d'isolement, il expérimente une grande angoisse qui devient vite insoutenable. L cherche donc à conserver un lien avec les autres en ayant constamment de fortes demandes affectives. L'entourage devient vite épuisé devant ces incessantes demandes et la menace d'abandon devient intolérable pour le patient limite. L'automutilation sert à soulager la tension provoquée par cette menace d'abandon et à exercer un certain contrôle sur l'entourage.


(2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre des positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation

L'automutilation est une méthode utilisée par les patients limites afin de contrôler la valence affective dans leurs relations interpersonnelles. Lorsque l'entourage devient excédé par les demandes répétées du patient, la menace d'abandon devient imminente et l'autre est perçu comme étant mauvais. L'automutilation, de par sa capacité d'apporter des bénéfices secondaires comme l'attention, la sollicitude de l'autre, permet au patient de reconquérir l'autre et à ce moment, la relation est considérée comme idéale, répondant à tous les besoins du patient. Lorsque la crise provoquée par l'automutilation est passée, la relation devient plus stable, les demandes pressantes du patient recommencent et le cycle se perpétue.


(3) perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi

La notion d'autopunition contenue dans l'acte automutilatoire indique une perturbation de l'identité où celle-ci est fragmentée en bon moi et en mauvais moi. Lors de l'automutilation, le mauvais moi est puni et le bon moi peut à nouveau occuper la scène. De plus, l'attention accordée par l'environnement après l'automutilation rehausse l'estime de soi du patient limite et stabilise pour un moment l'image de soi.


(4) impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet

Le patient limite souffre d'un manque d'habiletés à différer les moments de gratification et à tolérer les frustrations. L'automutilation est un acte éminemment impulsif. Devant l'intensité de la menace d'abandon et de la frustration, le patient doit " faire quelque chose " pour soulager cet état dysphorique. L'automutilation devient une réponse facilement accessible devant l'urgence d'agir.


(5) instabilité affective due à une réactivité marqué de l'humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)

L'automutilation est un des comportements utilisés afin de réguler et de moduler les affects intenses vécus par les patients limites. Le soulagement de la tension affective (irritabilité ou anxiété) résultant de l'automutilation et le retour à un affect plus tolérable serait une des principales fonctions de cet acte.


(6) sentiments chroniques de vide

Lors de la séquence de l'acte automutilatoire, les patients limites rapportent fréquemment une sensation de vide, de détachement, d'être mort physiquement; le geste de s'automutiler leur permettrait de " revenir à la vie ". De plus, comme le patient limite bénéficie à ce moment-là de l'attention de l'entourage, il a également l'impression d'un engagement interpersonnel remplaçant la perception d'une solitude intolérable.


(7) colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère

Un des affects principaux des patients limites est une colère intense que les auteurs nomment la rage. Dans certains cas, cette rage ne peut être déchargée sur l'objet frustrant car le patient limite risque d'être abandonné. Par l'automutilation, il retourne cette rage contre lui-même par une identification à l'agresseur et réussit ainsi à garder un certain contrôle sur les conséquences de son agressivité.


( survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs graves

Comme nous l'avons souligné précédemment, les patients limites rapportent un état dissociatif lors de l'automutilation (une sensation d'être hors de leur corps). Cet état ferait en sorte qu'ils ne ressentiraient aucune douleur durant la lacération.


Ainsi, l'automutilation est un symptôme du trouble de personnalité limite qui doit être étudié en lien avec la symptomatologie globale du patient. Nous approfondirons certaines de ces notions dans les deux prochains chapitres. Nous sommes cependant déjà à même d'entrevoir la richesse et la complexité de cet acte d'agression retourné contre soi-même.


Le comportement automutilatoire est source d'interférence au cours de la thérapie et peut contribuer à l'échec du traitement (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, et Heard, 1991). Dès le début de la thérapie, le symptôme d'automutilation peut surgir comme résistance au traitement afin de garder intact l'équilibre fragile entre le faible moi du patient et l'environnement extérieur. L'automutilation demeure donc un phénomène courant auquel le clinicien est confronté régulièrement dans sa pratique avec la clientèle des personnalités limites. Devant ce comportement, les cliniciens ressentent souvent une forte réaction d'impuissance et d'anxiété, de répulsion ou de dégoût et d'une impression d'être " manipulé " (Favazza, 1989). Cette réaction du clinicien peut induire des agissements inappropriés (Favazza, 1989) ou conduire à une hospitalisation hâtive du patient qui s'avère peu efficace dans le traitement de l'automutilation (Callahan, 1996). Il est donc essentiel pour le clinicien d'avoir une attitude de réflexion et de compréhension de l'automutilation plutôt qu'une attitude réactive teintée d'affects contre-transférentiels mal utilisés. L'élaboration d'un cadre théorique en lien avec la pratique clinique vient nourrir cette réflexion et s'avère essentiel pour le traitement ou l'encadrement de l'automutilation.


Cet essai se veut donc une tentative de compréhension du comportement d'automutilation chez la personnalité limite. Il comporte deux grands chapitres, le premier abordant le phénomène de manière théorique, le second illustrant les diverses modalités de traitement décrites dans la littérature scientifique. Dans un premier temps, nous soulèveront le problème terminologique et son impact sur la littérature empirique pour ensuite aborder la distinction entre automutilation et suicide. Nous ferons par la suite une revue des principales études empiriques sur le lien entre l'abus sexuel dans l'enfance et l'automutilation. La partie suivante s'intéresse aux aspects descriptif et phénoménologique de l'automutilation. Le premier chapitre se clôt par différentes hypothèses explicatives de l'automutilation à l'aide de trois approches théoriques : psychodynamique, cognitive-behaviorale et biologique. Le second chapitre aborde exclusivement le traitement de l'automutilation suggéré par les trois approches privilégiées dans cet essai. En dernier lieu, une réflexion personnelle amènera, nous l'espérons, un regard neuf, sinon plus éclairé sur le phénomène de l'automutilation et son traitement chez la personnalité limite.

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[Boebey]

"Du point de vue cognitif, les automutilateurs auraient quatre croyances de base qui maintiendraient leurs comportements (Walsh et Rosen, 1988). D'abord, une première croyance est que l'automutilation est acceptable, nécessaire et même avantageuse. Cette croyance régularise le comportement. Deuxièmement, les patients limites qui s'automutilent croient que leurs corps et eux-mêmes sont repoussants et donc méritent d'être punis. Une troisième croyance est celle qui veut qu'une action soit entreprise afin de réduire la tension affective. Quatrièmement, les patients sont convaincus qu'une action intempestive est nécessaire afin de communiquer aux autres leurs affects. Ces quatre croyances forment la trame cognitive de l'automutilation et perpétuent le comportement."

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[Boebey]

Voici un autre extrait que je tiens à vous présenter dans l'intégralité (sans censure) qui permet de voir une approche intéressante en thérapie. Le but n'étant pas de remettre en question les approches qu'utilisent vos thérapeutes mais plutôt d'identifier du côté du patient (de l'utilisateur de service) sa partie des responsabilités dans l'alliance thérapeutique, ses attitudes, ses responsabilités en dehors de la thérapie pour identifier de meilleures stratégies pour tolérer les situations de détresse...

Bonne lecture !
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2.2.2 Rockland et la thérapie de support d'orientation psychodynamique

Rockland (1992) a développé une thérapie pour les personnalités limites qui à la base s'inspire d'une compréhension dynamique de la personnalité tout en incluant des interventions cognitives-behaviorales et pharmacologiques. L'approche de Rockland va dans le même sens que celle de Kernberg. La thérapie de support d'orientation psychodynamique (TSOP) serait particulièrement efficace lors des passages à l'acte des personnalités limites dont l'automutilation. Cette thérapie met d'abord l'accent sur l'aspect supportant du moi dans le traitement de l'automutilation et pourra par la suite utiliser un mode plus analytique afin de régler les conflits intrapsychiques, source des comportements automutilatoires. Le but essentiel de la TSOP est de renforcer les fonctions du moi permettant ainsi une meilleure adaptation, mot-clé de l'approche de Rockland. Ainsi, au début du traitement, le thérapeute sert d'auxiliaire du moi du patient.




Le maniement clinique de l'automutilation en TSOP se fait en plusieurs étapes. La première étape consiste à évaluer une histoire antérieure d'automutilation et s'il y a lieu les stratégies cliniques précédentes qui ont réussi ou échoué. La deuxième étape consiste à négocier un contrat thérapeutique avec le patient, contrat qui dans le cas de comportements automutilatoires comportera des alternatives au comportement (Callahan, 1996). L'étape suivante voit le thérapeute agir directement sur le passage à l'acte en identifiant fréquemment les défenses archaïques (clivage, identification projective, déni) jouant un rôle dans l'automutilation. Il rappelle constamment au patient les ententes du contrat et les responsabilités qu'il doit prendre face à son comportement inadapté.




Rockland note que l'automutilation doit être considérée dans l'ici et maintenant comme la meilleure façon pour le patient limite de transiger avec sa souffrance psychique. Anna Freud (1954) soutient que "Le patient est déjà sincère quand il traduit sur le seul mode qui lui soit encore accessible, c'est-à-dire par le moyen de mesures de défense déformées, sa pulsion et son affect". Le thérapeute doit donc communiquer au patient sa compréhension de l'automutilation tout en l'encourageant à exprimer ses conflits, ses affects et ses transferts avec des mots plutôt que dans l'action. Cette approche correspond à la dialectique de Linehan où la tension acceptation de la situation / désir de changement doit être contenue par le thérapeute.




La vignette clinique suivante tirée de Rockland (1992) permet d'illustrer à la fois les aspects fonctionnels de l'automutilation chez la personnalité limite, l'attitude du thérapeute face à ce comportement, le besoin de maintenir une structure thérapeutique permettant d'encadrer la patiente et la résistance de celle-ci face au cadre thérapeutique.




Vignette clinique

La patiente est une femme célibataire de 29 ans avec une histoire de multiples épisodes d'automutilation; elle ne s'est pas mutilée depuis le début de la thérapie. Elle a déjà suivi une thérapie de support durant trois mois. La patiente arrive à la séance vêtue d'un chandail à manches courtes malgré la saison froide; il y a plusieurs coupures superficielles très visibles sur ses avants-bras. Elle s'asseoit silencieusement et fixe du regard le thérapeute dans l'attente d'une réaction. Après deux minutes de silence, le thérapeute commence à parler.

T.: Je ne peux que remarquer vos coupures sur les bras.
P.: (Silence)
T.: Qu'est-ce qui s'est passé pour que vous vous coupiez ?
P.: (Silence)
T.: J'ai l'impression que vous voulez m'en dire plus sur ces coupures.
P.: (Silence)
T.: (Après 3 minutes) Je veux vous rappeler que nous nous sommes entendus pour que vous exprimiez ce que vous avez en tête durant la séance.
P.: Allez vous faire foutre !
T.: Il est clair que vous êtes en colère contre moi, mais je ne sais pas pourquoi. Je ne peux pas lire dans votre esprit.
P.: (Silence)
T.: Il me semble que même ce silence dans lequel vous vous murez est un silence de colère pour me punir de quelque chose.
P.: En colère ? Je suis furieuse. Je vous ai appelé hier soir et vous ne m'avez pas rappelé. Où êtes-vous lorsque j'ai besoin de vous, espèce de salaud !
T.: Je vous ai rappelé, mais vous sembliez intoxiquée et vous divaguiez et déliriez. Je ne comprenais pas ce que vous disiez. Je vous ai dit alors que je vous verrais aujourd'hui à notre séance régulière.
P.: Vous m'avez appelé ? Je ne m'en rappelle pas.
T.: Cela soulève un autre problème. Nous nous sommes entendus au début du traitement que le moindre abus significatif de substances allait compromettre le traitement sinon le rendre impossible, et que si cela arrivait, vous alliez retourner aux rencontres des AA sur une base régulière.
P.: Allez vous faire foutre, vous et les AA.
T.: (Après 3-4 minutes de silence) Vous semblez tellement en colère contre moi que même le fait de vous avoir dit que je vous ai rappelé ne diminue pas votre agressivité.
P.: Allez vous faire voir ! Je vous ai appelé quand j'avais besoin de vous et vous n'étiez pas là, c'est pour ça que j'ai commencé à boire. C'est votre faute, pas la mienne !
T.: La réalité est que je vous ai rappelé aussitôt que j'ai eu le message. Mais une autre partie de la réalité est que je ne peux être disponible à tout moment. Je vous ai appelé quand j'ai eu votre message.
P.: (Silence) J'ai passé un moment affreux. (Plus doucement et avec moins de colère) Je me sentais terriblement angoissée, et j'avais l'impression d'être en-dehors de mon corps. C'est pour cela que je vous ai appelé, j'ai pensée que peut-être si je vous parlais, ça m'aiderait. Mais vous êtes toujours occupé, vous avez toujours quelque chose de plus important à faire. J'ai commencé à boire, mais l'angoisse m'envahissait. Je me suis sentie déprimée et j'étais en colère contre vous parce que vous n'étiez pas là et contre moi parce que j'avais besoin de vous parler. Je me haïssait d'avoir besoin de vous, et je vous haïssais parce que j'avais besoin de vous, et manifestement vous vous en fichiez ! J'avais une impression d'irréalité, c'était horrible, insupportable. Alors j'ai pris une lame de rasoir et j'ai commencé à me couper les bras. C'est fou, je ne sentais rien. Mais je me sentais un peu mieux, et plus je me coupais, plus je me sentais mieux. À chaque coupure, je disais "Va te faire foutre", et je ne sais même pas si je disais cela à moi ou à vous. Je regardais le sang et je me sentais mieux. Le sentiment d'irréalité s'est évanoui et j'ai senti que je n'aurais jamais plus besoin de vous. Qui a besoin de vous ? De toute façon, vous vous en fichez ! (Tout en parlant, la patiente s'était visiblement calmée, son regard ne montrait plus de colère mais plutôt de la tristesse, avec des larmes dans les yeux).
T.: Cela semble avoir été très pénible. Je suis désolée que vous ayez vécu ce terrible moment.
P.: (De nouveau en colère) Merci beaucoup, cela m'aide beaucoup !
T.: Je vous répète que je suis désolé de ce qui est arrivé et de n'avoir pu vous donner de mon temps, mais c'est la réalité. Je crois également que vous avez mieux à faire maintenant que de continuer votre crise de colère. Qu'est-ce qui est arrivé hier soir qui vous a si angoissé ?
P.: Toujours la même merde. J'ai eu une dispute avec mon ami. Il est parti de la maison, j'ai paniqué et puis j'ai déprimé.
T.: Ainsi, l'épisode a commencé avec un rejet, alors vous avez cherché à me rejoindre, vous vous êtes sentie également rejeté par moi et il y a eu une escalade d'angoisse.
P.: Ouais, je suppose. Très aidant ! Je sais tout ça. Je me sentais tellement bien avec lui, je me sentais aimée et protégée, et maintenant il est parti.
T.: À quel sujet vous êtes-vous disputé ?
P.: Je me plaignais qu'il n'était pas avec moi assez souvent, qu'il ne me donnait pas assez d'attention et qu'il ne m'aimait pas assez. Sa réponse a été de partir.
T.: Il est clair que vous êtes très sensible au rejet, particulièrement à celui des hommes qui prennent soin de vous. Mais pourquoi votre réaction est si intense ?
P.: Quand je sens que je vais être abandonnée, c'est comme si je disparaissais, comme si je n'étais rien, comme si je ne valais rien d'autre qu'un tas de merdre.
T.: Ainsi, lorsque vous vous sentez aimée, vous vous sentez bonne et entière, mais si quelqu'un vous abandonne, et peut-être particulièrement un homme, vous tombez dans votre trou noir.
P.: (Silence)
T.: Il ne nous reste que quelques minutes et je voudrais vous parler de votre consommation d'alcool. Vous devez essayer d'arrêter de boire mais si vous n'en êtes pas capable seule, vous devez retourner aux rencontres des AA sur une base régulière. Je suis également préoccupé par vos coupures. Pouvez-vous penser à un autre moyen pour soulager votre angoisse si cela arrive à nouveau ?
P.: (Silence. De plus en plus renfrognée et à nouveau en colère)
T.: Toute votre attitude a changé lorsque je vous ai dit qu'il fallait arrêter de vous couper et vous êtes à nouveau en colère et silencieuse. J'ai l'impression que vous vivez cela comme un autre rejet. Avez-vous une idée de ce que vous pourriez faire à la place de vous couper ?
P.: (Silence)
T.: Nous parlerons de cela à la prochaine séance. Même si vous couper le bras n'est pas la fin du monde, il serait bien de trouver une façon moins destructrice de vivre votre rage et votre désespoir lorsque vous vous sentez rejetée. Pour le moment, je suppose que c'est le soulagement le plus efficace que vous avez trouvé. Mais j'espère que nous trouverons une meilleure façon de contenir ces pénibles émotions. Vous devez penser à cela. Maintenant nous devons arrêter.
P.: Allez vous faire foutre.
T.: Je vous vois la semaine prochaine.




Suite à cette vignette, nous pouvons faire quelques observations sur la manière d'aborder le traitement de l'automutilation. D'abord, le thérapeute prend tout de suite en considération les coupures sur le bras de la patiente et surtout ne les ignores pas. Devant le silence de la patiente, il n'hésite pas à rappeler à celle-ci un paramètre du contrat thérapeutique qui stipule qu'elle doit exprimer ses pensées. Par la suite, il tente avec elle d'identifier les facteurs précipitants de son geste automutilatoire et suggère la possibilité de chercher des alternatives à ce comportement. Le thérapeute termine la séance en adoptant une position d'acceptation et de compréhension du geste de la patiente tout en prônant par contre le changement.

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Trucs (au lieu de s'automutiler)

Tenez un cube de glace dans la main; pressez une balle de caoutchouc très fort; prenez une douche très forte et très chaude; écoutez de la musique très forte; faites l'amour; enroulez un élastique autour de votre poignet, étirez-le puis relâchez-le.

Source : Clinique Le Faubourg Saint-Jean (Québec)

[cedric]

Salut Boebey,
Je ne m'automutile pas, mais j'ai déjà eu par le passé
des conduites dangereuses pour moi-même et suicidaires .
E fait je vois un psychanalyste 3 fois par semaine et
avec lui j'essaye de faire ressortir mon angoisse. Au début, je croyais que mes envies suicidaires et mes
problèmes d'angoisse venaient de la mort de mon père et/ou des relations incestueuses avec ma soeur, mais ce qui ressort maintenant, de manière assez floue, c'est la peur de mon père et de sa violence.
Cette peur, que j'ai à peine effleurée pour l'instant, ne
se dévoile qu'en parlant et à vrai dire c'est très confus. Ce qui sort n'est que des bribes (chunk ) de phrases souvent déformés, mal articulés et le sens finalement ne vient que plus tard, quand la situtation réemerge. Je sens en ce moment de manière ininterrompue l'odeur des cigarillos de mon père, qui est mort il y a 20 ans!
Comme personne ne m'a protégé et qu'il était beaucoup plus fort que moi, j'ai du mal a sortir la tête dehors, mais bon ça vient au fur et à mesure.
Ce qui est désagréable et rend d'une certaine manière marginal, c'est d'avoir à laisser réémerger totalement les situations problématiques et pour le coup j'ai les paroles de mon père qui me remontent.
C'est flippant d'avoir l'impression d'être possédé, en
même temps, quand tu vas au ciné et que tu vois un film qui te marque, tu peux t'identifier à un des personnages et en même temps avoir totalement à l'esprit les répliques de l'autre personnage.
Tout ça pour dire que derrière des pratiques compulsives et destructrices, tu peux n'être qu'entrain de rejouer de manière souterraine des moments de ta vie où quelqu'un d'autre te faisait souffrir. Auquel cas, le fait de prendre des médicaments ne peut que te soulager  provisoirement ou te rendre sans pbs mais sans vie.
Voilà c'est pourquoi je pense que de grapiller sur ses peurs petit à petit en allant délirer chez un psy me semble être la seule méthode stable et durable afin de retrouver son équilibre psychique.
J'ai pris pendant un moment des médicaments, qui m'ont fait de l'effet mais j'avais l'impression que mes émotions étaient en décalage avec la réalité.
Je baignais dans une sorte d'euphorie n'ayant pour ainsi dire rien à voir avec l'ambiance extérieure.
Ca fait bizarre et puis j'avais l'impression d'être écervelé. J'avais la sensation de me sentir bien comme quand j'avais pas mal picolé.
Ca n'a qu'un temps cette sorte de sensations et puis ça ne pousse pas du tout à sortir les pbs intérieurs de se sentir légèrement euphorique.
On fait du sur place jusqu'à ce que l'action du médicament ne fasse plus son effet et qu'il faille en reprendre un nouveau, doubler les doses ...
Au bout du compte, on se transforme en armoire à pharmacie ou drogué(e).
Voilà tout ce message pour essayer de te donner la curiosité et le courage d'essayer de laisser réemerger tes peurs chez un psychanalyste en parlant.
A plus,
           Cédric